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政策解讀
【醫保局】《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》答記者問
  發布日期:2021-01-20 10:21  來源:國家醫療保障局

一、出臺《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(以下統稱“兩定辦法”)的背景是什么?

1998年,國務院印發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號,以下簡稱《決定》),確定了基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理,由行政部門制定定點資格審定辦法,經辦機構負責確定定點醫療機構和定點藥店,并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同。1999年,為貫徹《決定》要求,原勞動和社會保障部、原衛生部、國家中醫藥管理局三部門聯合印發了《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕14號)和《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕16號),確定了定點醫療機構、定點零售藥店管理的基本框架。2003年,國家開始建立新型農村合作醫療制度,各地區根據情況擇優選擇農村合作醫療的服務機構。新農合與城鎮居民醫療保險整合之后,按照職工醫保相關辦法執行。2011年頒布的《社會保險法》第三十一條規定“社會保險經辦機構根據管理服務的需要,可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議,規范醫療服務行為?!贝撕?,制度不斷完善,定點管理工作在廣度和深度上也不斷推進。

2015年,國務院印發了《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》(國發〔2015〕57號),取消社會保險行政部門實施的“兩定”(定點醫療機構和定點零售藥店)資格審查。為落實“放管服”要求,人社部印發了《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號),全面取消“兩定”資格審查,完善協議管理。

隨著醫藥衛生體制不斷深化,我國城鄉基本醫療保險制度不斷整合,醫療衛生服務體系發展迅速,醫療機構數量明顯增加,特別是醫養結合、“互聯網+醫療”等新的醫療服務需求的快速涌現,兩定管理工作面臨著新形勢新環境。2019年6月多部門聯合印發的《促進社會辦醫持續健康規范發展意見》(國衛醫發〔2019〕42號)對簡化定點申請條件、優化定點評估流程提出了新要求。根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》的有關要求,我們研究制定了新的“兩定辦法”。

二、“兩定辦法”對與加強定點醫療機構、定點零售藥店管理有哪些重要意義?

“兩定辦法”充分體現了“放管服”精神,符合條件的醫療機構和零售藥店可以通過申請簽訂醫保協議納入醫保定點管理,并明確了協議簽訂的基本條件和流程。醫保行政部門、醫保經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店之間的權責關系更加清晰。醫保經辦機構和醫療機構、零售藥店是協議的主體,醫保行政部門對定點申請、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等流程進行監督。

“兩定辦法”還對協議主體的權利、義務和責任進行了詳細規定。明確定點醫療機構、定點零售藥店按照協議約定提供服務,落實醫保有關政策規定,按要求向醫保經辦機構報送信息,為參保人服務,同時應當配合醫保經辦機構開展醫保費用審核、績效考核等。醫保經辦機構按照協議約定提供經辦服務,開展費用審核、績效考核等。同時,明確了協議主體的違約責任,提出了協議中止和解除的具體情形,相當于列出了一張“負面清單”,有利于促進規范醫療服務行為,保證醫保資金安全,也有利于促進醫療機構和零售藥店定點管理的規范化、法治化。

三、醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點的條件有哪些?

醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點需要滿足幾個基本條件,包括機構運行時間不得少于3個月,具備一定的經營許可資質和提供服務的人員,我們認為這是醫療機構、零售藥店能夠正常為參保人提供服務的基本條件。在《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》中我們還明確了可以納入醫保定點的機構范圍,從而使得定點申請更加具體。除此之外,在申請條件上我們還從加強醫保管理出發,重點提出了涉及醫保工作的幾個方面,一是醫保管理制度要求,包括配備相應醫保管理人員等。二是醫保有關財務制度要求。真實記錄醫保目錄的藥品、耗材的“進銷存”情況。三是完善統計信息管理,按要求報送醫保結算有關信息及數據等。四是與醫保信息系統有效對接,為參保人提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼。五是嚴格執行醫保藥品、耗材、醫療服務項目等目錄,控制患者自費比例,提高醫?;鹗褂眯实?。

四、“兩定辦法”對擴大醫保定點覆蓋面,方便群眾就醫購藥有何積極影響?

“兩定辦法”制定的出發點是滿足人民群眾的健康需求,目的是加強和規范醫療機構、零售藥店醫療保障定點管理,提高醫療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員權益。據統計,2019年全國約20萬家醫療機構(不包括一體化管理的村衛生室)、39萬家零售藥店已經納入醫保定點,基本滿足了參保人醫療和藥品服務需求。為落實“放管服”要求,醫療機構、零售藥店正式運營3個月后即可申請定點,醫保經辦機構的評估完成時限不得超過3個月。統籌地區醫保經辦機構與評估合格的醫療機構、零售藥店協商談判,達成一致的,雙方自愿簽訂服務協議。通過簡化申請條件、優化評估流程、完善協商談判機制,有助于擴大醫療資源供給,為群眾提供更加適宜優質的醫療和藥品服務。

五、哪些情形下,醫保經辦機構有權中止或解除醫保協議?

“兩定辦法”明確了定點醫療機構實行屬地管理。醫保經辦機構或其委托的第三方機構對定點醫療機構開展績效考核,加強對定點醫療機構、定點零售藥店的事中事后監管。辦法還對協議中止和解除的情形給出了明確的界定。定點醫保協議中止是指醫保經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店暫停履行協議約定,中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束,未超過協議有效期的,協議可繼續履行;超過協議有效期的,協議終止。協議中止主要包括4種情況:一是根據日常檢查和績效考核,發現醫保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的;二是未按規定向醫保經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的;三是根據協議約定應當中止協議的;四是法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

定點醫保協議解除是指醫保經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店之間的醫保協議解除,協議關系不再存續,協議解除后產生的醫藥費用,醫?;鸩辉俳Y算。其中,《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》提出了14種解除協議的情形,《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》提出了17種解除協議的情形,主要圍繞醫保協議履行、加強醫保管理、保障醫保資金安全、依法執業和規范醫療服務行為等方面提出了具體情形。

六、互聯網醫院如何納入定點管理?

目前,互聯網醫院主要有實體醫療機構自行搭建信息平臺,實體醫療機構與第三方機構合作搭建信息平臺等多種形式?;ヂ摼W醫院均要依托實體醫療機構申請執業許可。因此,“兩定辦法”規定,互聯網醫院可以與其依托的實體定點醫療機構簽訂協議并報統籌地區醫保經辦機構備案后,其提供服務產生符合規定的相關費用由統籌地區醫保經辦機構與定點醫療機構結算。

七、如何理解“定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品”,是不是意味著醫保允許和支持網售處方藥?

新冠疫情期間,為方便非新冠肺炎慢性病患者復診取藥,各地醫保局積極支持“互聯網+”醫療服務,一些地方醫保部門也探索由互聯網醫院開具處方,處方流轉到慢特病定點零售藥店,患者在零售藥店取藥的模式。2020年10月我局印發的《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》(醫保發〔2020〕45號)提出,處方流轉到同一個統籌地區的定點零售藥店,參保人在定點零售藥店購藥,并探索在有條件的統籌地區依托全國統一的醫保信息平臺,實現處方的跨統籌地區流轉。各地可直接部署使用醫保信息平臺業務中心、處方流轉中心等相關功能模塊,實現互聯網醫院處方流轉到統籌地區內定點零售藥店,為跨統籌區取藥提供了方便,實現“信息和處方多跑路,患者少跑腿”。但處方流轉與網售處方藥并不能等同,目前辦法中規范的是符合規定的處方可以流轉到實體藥店取藥或由實體藥店配送的模式,而網售處方藥的有關政策則需要有關主管部門研究明確。

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